9月13日，淄博市應(yīng)急管理局發(fā)布《中國石油化工股份有限公司齊魯分公司 “5·18”中毒事故調(diào)查報告》。2022年5月18日7時左右，位于淄博市臨淄區(qū)的中國石油化工股份有限公司齊魯分公司供排水廠發(fā)生一起中毒事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失393.95萬元。

中國石油化工股份有限公司齊魯分公司 “5·18”中毒事故調(diào)查報告

2022年5月18日7時左右，位于淄博市臨淄區(qū)的中國石油化工股份有限公司齊魯分公司供排水廠（以下簡稱供排水廠）發(fā)生一起中毒事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失393.95萬元。

事故發(fā)生后，市政府成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會等有關(guān)部門單位組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委和市檢察院派員參加，對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財產(chǎn)損失、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）供排水廠

供排水廠位于臨淄區(qū)乙烯北路2號，所轄生產(chǎn)裝置的主要任務(wù)是為中國石油化工股份有限公司齊魯分公司各生產(chǎn)廠提供新鮮水、循環(huán)水和化學(xué)水，同時接收、處理各生產(chǎn)廠以及部分地方企業(yè)的污水。供排水廠下設(shè)8個車間、4個管理科室，全廠共有員工780余人。

煉油水務(wù)車間。煉油水務(wù)車間是供排水廠下屬8個車間之一。根據(jù)所在區(qū)域，車間又劃分為四個單元，分別是：水務(wù)南區(qū)單元、水務(wù)北區(qū)單元、凈化南區(qū)單元、凈化北區(qū)單元，車間共有員工156人。本次事故發(fā)生在凈化南區(qū)單元。凈化南區(qū)位于臨淄區(qū)辛化路3809號院，與中國石油化工股份有限公司齊魯分公司煉油廠（以下簡稱煉油廠）第一硫磺車間在同一院內(nèi)。

（二）山東瀚昇新能源有限公司

山東瀚昇新能源有限公司（以下簡稱瀚昇公司），成立于2018年6月，住所位于淄博市博山區(qū)城西街道雙山街110號房17號，注冊資本：1500萬元，法定代表人：邱康康，主要從事環(huán)保咨詢服務(wù)、危險化學(xué)品經(jīng)營、污水處理及其再生利用等業(yè)務(wù)。2021年11月，了解到供排水廠有浮渣減量的需求，瀚昇公司開始與供排水廠開展相關(guān)業(yè)務(wù)的技術(shù)交流，希望在供排水廠安裝浮渣減量試驗裝置并進(jìn)行試驗，繼而長期為供排水廠提供服務(wù)。

（三）煉油水務(wù)車間浮渣有關(guān)情況

1.浮渣的產(chǎn)生與處理

煉油水務(wù)車間的污水處理工序為：隔油→浮選→生化，浮渣是一種含油固液混合物，來自于浮選工序。根據(jù)《國家危險廢物名錄》（2021版），浮渣屬于危險廢物，代碼：251-004-08。凈化南區(qū)和凈化北區(qū)的污水處理裝置均產(chǎn)生浮渣，浮渣可以委托危廢處置公司處置，也可以送往煉油廠焦化裝置摻煉。煉油廠根據(jù)焦化裝置運(yùn)行情況，計劃將來不再接收煉油水務(wù)車間的浮渣。因此，為節(jié)約危廢對外委托處置費用，需要對浮渣進(jìn)行減量。

2.浮渣減量處理公司

2022年，供排水廠先后與安星達(dá)公司、凱美可公司簽定合同，由2家公司在煉油水務(wù)車間現(xiàn)場安裝撬裝式浮渣減量處理裝置，分別處理凈化北區(qū)和凈化南區(qū)的浮渣，處理裝置最后壓濾工序產(chǎn)生的泥餅也屬危險廢物（代碼：251-002-08），須對外委托危廢處置公司進(jìn)行處置。供排水廠與2家公司的合作過程為：技術(shù)交流→現(xiàn)場安裝試驗裝置→裝置試驗運(yùn)行→試驗結(jié)果審核合格→參與投標(biāo)選商→中標(biāo)后簽定合同→裝置投入正式運(yùn)行。瀚昇公司的撬裝式試驗裝置發(fā)生事故時，尚未正式進(jìn)入試驗運(yùn)行階段。

3.浮渣中的硫化氫

煉油水務(wù)車間凈化南區(qū)有一臺1000m3的浮渣罐，位號：G3103，事故發(fā)生時與瀚昇公司浮渣減量試驗裝置通過管線相連。事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托中國石油化工股份有限公司齊魯分公司檢驗計量中心對G3103罐內(nèi)的水樣和氣體樣品進(jìn)行了分析化驗，其中，水樣中的硫化物含量：51.6mg/L，罐中部氣體的硫化氫含量：130mg/m3。浮渣的危險性主要是溶解在其中、遇擾動易揮發(fā)出的硫化氫氣體。中國石油化工股份有限公司齊魯分公司2018年印發(fā)的《齊魯石化硫化氫防護(hù)安全管理細(xì)則》中規(guī)定：“硫化氫濃度可能超過30mg/m3(20ppm)的作業(yè)必須佩戴正壓式空氣呼吸器”。

4.硫化氫的主要理化特性和危害信息

沸點：-60.3℃；相對蒸氣密度（空氣=1）：1.19；爆炸下限：4.3%；溶于水、乙醇、汽油等。硫化氫是強(qiáng)烈的神經(jīng)毒物，LC50:618mg/m3（444ppm）(大鼠吸入)，LCLo:600ppm（人吸入30分鐘），工作場所有害因素接觸限值MAC：10mg/m3。

（四）瀚昇公司浮渣減量項目進(jìn)展情況

1.技術(shù)交流

瀚昇公司雖然希望中標(biāo)供排水廠的浮渣減量處理項目，但并不掌握浮渣減量處理的相關(guān)技術(shù)。于是，邱康康聯(lián)系曾有業(yè)務(wù)往來的齊兵和劉志丹進(jìn)行合作。齊兵系遼寧人人污水污泥處理有限公司的法定代表人、盤錦富瑞達(dá)環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q富瑞達(dá)公司）的技術(shù)經(jīng)理。3人商定一起合作，以瀚昇公司的名義承接供排水廠的浮渣減量項目：齊兵負(fù)責(zé)提供項目需要的主要設(shè)備、技術(shù)和人員，劉志丹負(fù)責(zé)項目中污水部分的處理，邱康康負(fù)責(zé)與供排水廠對接業(yè)務(wù)。

瀚昇公司首先在煉油水務(wù)車間取了浮渣樣品，送往遼寧，由齊兵做小試。供排水廠拿到瀚昇公司提供的小試結(jié)果后，對試驗數(shù)據(jù)比較滿意，于是確定與其開展技術(shù)交流。2021年12月16日，邱康康、薛蕾、齊兵、劉志丹4人代表瀚昇公司與供排水廠技術(shù)人員進(jìn)行交流。交流會后，供排水廠同意瀚昇公司現(xiàn)場安裝試驗裝置，由生產(chǎn)技術(shù)科牽頭組織瀚昇公司編制《中國石油化工股份有限公司齊魯分公司供排水廠煉油水務(wù)南區(qū)浮渣減量試驗技術(shù)方案》（以下簡稱《技術(shù)方案》）。在煉油水務(wù)車間，技術(shù)組長朱利軍是該浮渣減量試驗項目的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)與瀚昇公司對接相關(guān)工作。在編制《技術(shù)方案》的同時，瀚昇公司開始組織主要試驗設(shè)備進(jìn)入煉油水務(wù)車間現(xiàn)場，并進(jìn)行安裝。

2.現(xiàn)場安裝試驗裝置

瀚昇公司委托淄博北岳設(shè)備防護(hù)工程有限公司的袁偉負(fù)責(zé)浮渣減量試驗裝置的組裝、安裝。煉油水務(wù)車間為瀚昇公司指定了現(xiàn)場設(shè)備安裝位置：在辛化路3809號院的西南角、凈化南區(qū)罐區(qū)南側(cè)的空地上，距離浮渣罐G3103較近。

2022年2月，瀚昇公司的設(shè)備開始進(jìn)入場地，3月份開始安裝，4月上旬安裝完成。在3月份安裝設(shè)備的同時，根據(jù)朱利軍指定的接線位置，瀚昇公司試驗裝置的水、蒸汽、浮渣物料管線與煉油水務(wù)車間的相應(yīng)管線、設(shè)備進(jìn)行了連接，其中浮渣管線與G3103浮渣罐原裝車管線軟管相連。試驗裝置所需電源接自中國石油化工股份有限公司齊魯分公司運(yùn)維中心煉油電氣車間配電室（“一污變電所”），從配電室敷設(shè)電纜至瀚昇公司試驗裝置的現(xiàn)場配電柜，4月25日，該配電柜開始送電。

在瀚昇公司浮渣減量試驗裝置現(xiàn)場，除邱康康、劉志丹以外，現(xiàn)場作業(yè)人員還有：陸松、王振、蔣威。其中陸松、王振是富瑞達(dá)公司的員工，由齊兵指派參與瀚昇公司的浮渣減量項目；蔣威是劉志丹的表侄，2021年曾在富瑞達(dá)公司工作。

3.試驗裝置現(xiàn)場布置情況

瀚昇公司浮渣減量試驗裝置的基本原理為通過加熱、加藥、離心等手段實現(xiàn)水、油、泥的分離，從而實現(xiàn)浮渣減量目的?，F(xiàn)場裝置主要由3個撬裝箱體組成，每個箱體俗稱“撬”，3個“撬”的高度均為2.5米，其中位于西側(cè)的加熱反應(yīng)“撬”長5.98米、寬2.25米，其余2個“撬”長6.1米、寬2.24米。如上圖所示，加熱反應(yīng)“撬”內(nèi)部又分割出3個獨立的倉，兩端為反應(yīng)倉，中間為緩沖倉，通過進(jìn)料泵將G3103中的浮渣打進(jìn)試驗裝置反應(yīng)倉實現(xiàn)進(jìn)料。在3個倉體上部的西北角，各有一個50cm×50cm的人孔，其中北反應(yīng)倉的人孔是事故發(fā)生位置。試驗裝置現(xiàn)場還有離心機(jī)、壓濾機(jī)、藥劑噸桶、機(jī)泵、配電柜等設(shè)備設(shè)施。

4.《技術(shù)方案》審核情況

2022年3月8日，供排水廠生產(chǎn)技術(shù)科組織了《技術(shù)方案》審查會，瀚昇公司、安全環(huán)?？啤捰退畡?wù)車間等單位參加，審查會提出了十幾條修改意見。3月底，拿到修改后的《技術(shù)方案》后，生產(chǎn)技術(shù)科組織相關(guān)科室單位簽字?！都夹g(shù)方案》審批頁的審批單位有：煉油水務(wù)車間、安全環(huán)?？?、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)動科、副總師、分管副經(jīng)理，除分管副經(jīng)理盛偉外，各單位負(fù)責(zé)人先后對《技術(shù)方案》簽署了同意意見。4月，分管副經(jīng)理盛偉從車間了解到瀚昇公司試驗裝置現(xiàn)場存在一些安全、環(huán)保方面的問題和隱患，例如：設(shè)備接地線不符合規(guī)范、泵地腳基礎(chǔ)沒有固定、壓濾機(jī)露天布置沒有廢氣收集系統(tǒng)等，于是表示在這些問題隱患整改完畢、現(xiàn)場驗收合格后才能在《技術(shù)方案》上簽字。截至事故發(fā)生，試驗裝置現(xiàn)場仍未驗收。

（五）事故死亡人員情況

1.王振，男，39歲，瀚昇公司浮渣減量試驗裝置現(xiàn)場作業(yè)人員，遼寧省盤錦市盤山縣人，在事故中死亡。

2.蔣威，男，27歲，瀚昇公司浮渣減量試驗裝置現(xiàn)場作業(yè)人員，山東省聊城市陽谷縣人，在事故中死亡。

（六）法醫(yī)鑒定情況

2022年6月10日，省公安廳物證鑒定研究中心出具檢驗報告顯示：王振和蔣威的心血、肝組織、肺組織均檢出硫化氫、甲硫醇、甲硫醚成分。2022年7月15日，齊都公安局物證鑒定所出具鑒定意見：王振和蔣威均系急性硫化氫中毒死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年5月16日，邱康康電話告知劉志丹和陸松：煉油水務(wù)車間已經(jīng)同意瀚昇公司的試驗裝置開始試驗。

5月17日8時20分左右，邱康康、劉志丹、陸松、王振、蔣威等5人到達(dá)試驗裝置現(xiàn)場。邱康康電話告知朱利軍，現(xiàn)場試驗裝置要進(jìn)新鮮水試機(jī)，朱利軍表示同意。上午，瀚昇公司現(xiàn)場作業(yè)人員對各臺機(jī)泵進(jìn)行試機(jī)操作。

5月17日16時左右，瀚昇公司作業(yè)人員再次進(jìn)入現(xiàn)場，陸松、王振、蔣威3人繼續(xù)進(jìn)行試機(jī)。17時左右，試驗裝置從G3103浮渣罐進(jìn)料，陸松順著人孔內(nèi)爬梯進(jìn)入加熱反應(yīng)“撬”的北反應(yīng)倉，用塑料桶取了浮渣樣品。之后陸松和劉志丹回到住處，利用浮渣樣品做小試。當(dāng)晚，直至浮渣樣品用完，也未做出試驗效果。5月18日早，陸松派王振、蔣威到試驗裝置現(xiàn)場再次取樣。

5月18日6時40分，王振、蔣威進(jìn)入試驗裝置現(xiàn)場。7時20分和7時50分，陸松兩次電話聯(lián)系王振和蔣威，均無法聯(lián)系。8時10分左右，陸松趕到試驗裝置現(xiàn)場，通過北反應(yīng)倉打開的人孔，看到倉內(nèi)浮渣液位約為80cm，王振和蔣威在浮渣里一動不動。

（二）事故應(yīng)急救援及善后處理情況

看到北反應(yīng)倉內(nèi)的情況后，陸松急忙大聲呼救。在瀚昇公司試驗裝置東側(cè)30多米處工作的天成建設(shè)公司員工陸玉光聽到呼救，立即趕到事發(fā)位置查看情況，阻止了亂了方寸、試圖進(jìn)入反應(yīng)倉救人的陸松，并電話告知朱利軍事故情況。

接到電話，朱利軍立刻趕往現(xiàn)場，并在途中給凈化南區(qū)操作室打電話，讓人拿空氣呼吸器到事故現(xiàn)場參與救援。到現(xiàn)場后，朱利軍和操作工王躍東、張新一同試圖用一根綁著鉤子的木桿將人勾出來，但是沒有成功。期間，邱康康接到了朱利軍的電話，劉志丹接到了陸松的電話，二人立刻趕赴現(xiàn)場。

8時40分，朱利軍打電話向煉油水務(wù)車間主任王洪海報告事故情況，事故信息隨后逐級上報。8時51分，煉油水務(wù)車間安全工程師徐春鵬撥打120急救電話；8時55分，朱利軍撥打齊魯石化消防支隊救援電話。

在消防救援人員到達(dá)之前，在張新的建議下，劉志丹和陸松拆掉了北反應(yīng)倉底部的一個管帽，將倉內(nèi)的浮渣排放出來。9時2分，消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場，開展救援。9時7分，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場。

9時6分，供排水廠安全總監(jiān)馮寶山撥打市應(yīng)急局值班電話報告了事故情況。接到報告后，市應(yīng)急局主要領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴供排水廠指揮現(xiàn)場事故救援和應(yīng)急處置。

10時左右，王振和蔣威二人相繼被救出，120急救人員現(xiàn)場確認(rèn)二人已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生后，相關(guān)單位與死者家屬商談善后處理事宜。死者遺體于6月8日在青州市殯儀館火化，事故善后處理工作基本結(jié)束。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

瀚昇公司試驗裝置作業(yè)人員未佩戴防護(hù)用具進(jìn)入受限空間，吸入試驗裝置反應(yīng)倉內(nèi)浮渣揮發(fā)出的硫化氫氣體，導(dǎo)致急性中毒死亡。

（二）間接原因

1.瀚昇公司安全管理不到位。未建立健全浮渣減量試驗裝置安全操作規(guī)程，未為作業(yè)人員配備必要的防護(hù)用品，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

2.供排水廠對協(xié)作單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。對瀚昇公司浮渣試驗裝置現(xiàn)場安全檢查、巡查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入受限空間作業(yè)的行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任人員

1.邱康康，瀚昇公司主要負(fù)責(zé)人，浮渣減量試驗裝置組織參與者，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成刑事犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。

2.齊兵，浮渣減量試驗裝置組織參與者，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成刑事犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

建議由市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對下列單位和人員進(jìn)行行政處罰：

1.瀚昇公司，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定進(jìn)行處罰。

2.中國石油化工股份有限公司齊魯分公司，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定進(jìn)行處罰。

3.李玉道，供排水廠主要負(fù)責(zé)人，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定進(jìn)行處罰。

五、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓(xùn)，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：

（一）各級政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，深入開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患。

（二）各行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)要嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，扎實構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，切實強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理。要嚴(yán)格規(guī)范受限空間、動火、高處、臨時用電等危險作業(yè)程序，從風(fēng)險辨識、警示標(biāo)識、分析檢測、防護(hù)用品、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)等方面加強(qiáng)安全管理。同時做好生產(chǎn)經(jīng)營場所內(nèi)承包商,外委施工隊伍所屬裝置、設(shè)備的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，徹底封堵安全生產(chǎn)管理漏洞。

（三）各相關(guān)監(jiān)管部門要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，不斷提高安全生產(chǎn)監(jiān)管水平，督促各類企業(yè)嚴(yán)格落實各項安全生產(chǎn)管理制度，在加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)管理的基礎(chǔ)上，著重加強(qiáng)承包商管理和危險作業(yè)管理。要督促企業(yè)落實主體責(zé)任，完善現(xiàn)場增設(shè)試驗生產(chǎn)裝置、臨時生產(chǎn)裝置的安全論證和安全診斷，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。