11月4日，浙江省麗水市應(yīng)急管理局發(fā)布《麗水市浙江可思克高新材料股份有限公司污水改造工程“6·17”一般中毒窒息 事故調(diào)查報告》。

2022年6月17日10時許，浙江可思克高新材料股份有限公司（以下簡稱可思克公司）污水池改造過程中發(fā)生一起中毒窒息事故，共造成2人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟損失484.2449萬元。

麗水市浙江可思克高新材料股份有限公司污水改造工程“6·17”一般中毒窒息 事故調(diào)查報告

2022年6月17日10時許，浙江可思克高新材料股份有限公司（以下簡稱可思克公司）污水池改造過程中發(fā)生一起中毒窒息事故，共造成2人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟損失484.2449萬元。

事故發(fā)生后，省市兩級高度重視，省委書記袁家軍批示“全力救治受傷人員。各地要舉一反三，切實加強安全生產(chǎn)風(fēng)險排查處置，嚴(yán)防此類事件再發(fā)生”。省委省政府、市委市政府其他領(lǐng)導(dǎo)同志也先后作出指示批示，提出明確要求。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)規(guī)定，麗水市人民政府成立由麗水市應(yīng)急管理局為組長單位，麗水經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會（以下簡稱開發(fā)區(qū)管委會）、市生態(tài)環(huán)境局為副組長單位，市委組織部、市委編辦、市公安局、市總工會等為成員單位的事故調(diào)查組，聘請環(huán)保、安全方面專家參與，依法對事故開展調(diào)查，并邀請市檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場勘查、檢測鑒定等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出來的問題，提出了防范措施與建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，可思克公司污水改造工程“6·17”中毒窒息事故是一起違規(guī)進(jìn)入受限空間作業(yè)引發(fā)中毒窒息，后續(xù)因施救不當(dāng)導(dǎo)致事故擴大的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況。

1.事故發(fā)生經(jīng)過。2022年6月17日上午9時30分許，可思克公司進(jìn)行污水處理池（以下簡稱污水池，詳見下文改造前污水池平面布置示意圖）改造，現(xiàn)場共有6人作業(yè)。郝建衛(wèi)、葉利俊在兼氧池及厭氧池1一側(cè)的平臺上，協(xié)助兼氧池內(nèi)的李中民打孔作業(yè)。尹菊、尤茂兵、胡友成在污水池平臺上捆扎微生物帶。

10時10分許，李中民打通了兼氧池與厭氧池1的隔墻孔洞。此時，打孔機還留在墻體內(nèi)，污水污泥混合物從厭氧池1通過縫隙少量流入兼氧池。按照事前約定，李中民把打孔機拔出后，和郝建衛(wèi)、葉利俊協(xié)同將打孔機通過繩子拉出池子，李中民迅速翻爬至污水池平臺上。隨著打孔機的拔出，厭氧池1內(nèi)大量污水污泥混合物流入兼氧池。這時，李中民發(fā)現(xiàn)沖擊鉆還掛在兼氧池內(nèi)梯子上，想到池內(nèi)去拿，被郝建衛(wèi)、葉利俊制止。后用帶鉤的繩子去勾，未成功，繩子和鉤子都掉入兼氧池底。郝建衛(wèi)遂轉(zhuǎn)身去找其他工具。在尹菊和葉利俊不斷提醒李中民不要下去拿沖擊鉆時，李中民迅速翻越兼氧池上的護(hù)欄，從梯子下到兼氧池內(nèi)，下到打孔洞位置高度時，從梯子上滑落到兼氧池底部，靠在墻角，池外人員喊叫無反應(yīng)。尹菊喊叫郝建衛(wèi)過來查看李中民是否受傷，救人心切的郝建衛(wèi)在未佩戴防護(hù)用品情況下翻越護(hù)欄下到兼氧池施救，也倒在池底。

10時19分，尹菊電話報告可思克公司總經(jīng)理陳宇龍污水池發(fā)生事故，提示葉利俊撥打119、120，并去公司消防站拿防毒面具。留在污水池現(xiàn)場的尤茂兵未佩戴防護(hù)用品，自行下到兼氧池底施救，昏倒在池底。10時21分，葉利俊在污水池前空地上撥打120；10時25分，又撥打119。已返回的尹菊和聽到呼救趕過來的可思克公司機修工鄭宏偉用抽水泵把兼氧池里的污水污泥往外抽排。

陳宇龍來到事故現(xiàn)場，準(zhǔn)備下去救人，在場人員制止未果，遂將繩子綁在其身上。隨后，陳宇龍未佩戴任何防護(hù)用品下到兼氧池，失去意識。在場人員呼喊未應(yīng)，遂通過繩子將其拉至兼氧池頂部，但被欄桿擋住，保持在懸空狀態(tài)。

2.應(yīng)急處置情況。

（1）應(yīng)急救援。10時31分許，消防救援隊趕到現(xiàn)場開展施救，10時38分許，成功將陳宇龍救出并送醫(yī)院搶救；至11時18分許，陸續(xù)將李中民、郝建衛(wèi)、尤茂兵救出并送醫(yī)院搶救。

接到事故報告后，開發(fā)區(qū)管委會及市級相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到事故現(xiàn)場組織救援。救治期間，省應(yīng)急管理廳、衛(wèi)生健康委組織省醫(yī)療專家赴麗水指導(dǎo)救治工作，開發(fā)區(qū)管委會等單位積極協(xié)調(diào)醫(yī)院全力救治。

（2）事故人員傷亡。

事故死亡人員：李中民，男，身份證號碼412828********2114 ，戶籍地河南省新蔡縣化莊鄉(xiāng)李橋村委常莊**號；尤茂兵，男，身份證號碼332521********401X，戶籍地浙江省麗水市蓮都區(qū)碧湖鎮(zhèn)資福村**號。

事故受傷人員：郝建衛(wèi)，男，身份證號碼332521********0076，戶籍地浙江省麗水市蓮都區(qū)螺螄田背**號（事發(fā)35日后死亡）；陳宇龍，男，身份證號碼332521********0416，戶籍地浙江省麗水市蓮都區(qū)城東路**號（事發(fā)17日后治愈出院）。

（3）事故善后處置。

事故發(fā)生后，開發(fā)區(qū)管委會第一時間成立“6·17”事故處置工作組，協(xié)調(diào)督促企業(yè)及時做好善后處置工作。目前，事故善后處理和賠償工作已結(jié)束，并簽訂賠償協(xié)議書，家屬認(rèn)可善后處理結(jié)果，總體情況平穩(wěn)。

（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位有關(guān)情況。

1.可思克公司。系事故發(fā)生單位，成立于2009年11月2日，公司類型為其它股份有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼91331100697002304K；法定代表人梁永，總經(jīng)理陳宇龍；注冊資金7525萬元（股權(quán)組成：麗水市綠谷明珠大酒店集團有限公司占40.62%，麗水市百貨投資合伙企業(yè)占27.75%，麗水市永誠投資合伙企業(yè)占19.66%，麗水市興恒投資合伙企業(yè)占0.4%，麗水市同聚投資合伙企業(yè)占0.67%，麗水市綠色產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金有限公司占10.9%）；注冊地址浙江省麗水市蓮都區(qū)水閣工業(yè)區(qū)綠谷大道332號。公司經(jīng)營范圍：制漿造紙化學(xué)品（不含危險化學(xué)品）生產(chǎn)、研發(fā)、國家準(zhǔn)許的貨物和技術(shù)的自由進(jìn)出口業(yè)務(wù)，化工原材料（不含危險化學(xué)品）的銷售。2016年4月，購得麗水開發(fā)區(qū)綠谷大道332號（原浙江先豐合成革有限公司,以下簡稱先豐公司）土地及地上建筑物（含污水池），占地面積26909.72m2，實施年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品生產(chǎn)項目；其中包括膠乳7000噸、表面施膠劑9000噸、造紙耐水劑5000噸、造紙潤滑劑5000噸、干強劑7000噸、分散劑6000噸、造紙保水劑1000噸。2021年3月，通過安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級評審。2021年產(chǎn)值7990萬元，稅收282萬元,目前從業(yè)人數(shù)51人。2016年，可思克公司在全國股轉(zhuǎn)系統(tǒng)即新三板基礎(chǔ)層掛牌，證券代碼838615；2022年5月，可思克首次進(jìn)入新三板創(chuàng)新層。

2.浙江優(yōu)尼科新材料有限公司（以下簡稱優(yōu)尼科公司）。系可思克公司控股子公司（可思克公司占60%，另3個自然人占40%），租用可思克公司部分車間、倉庫、罐區(qū)用于生產(chǎn)，成立于2017年1月18日，公司類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼91331100MA28JF7K0W；法定代表人梁永；注冊資金2200萬元，注冊地址浙江省麗水市蓮都區(qū)水閣工業(yè)區(qū)綠谷大道332號。公司經(jīng)營范圍：制革化學(xué)品（不含危險化學(xué)品）的生產(chǎn)、研發(fā)、國家準(zhǔn)許的貨物和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)、化工原料（不含危險化學(xué)品）銷售。

（三）事故發(fā)生單位安全設(shè)施及環(huán)?！叭瑫r”落實情況。

2017年3月31日，可思克公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目取得麗水經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局項目備案通知書（麗經(jīng)技備案〔2017〕23號），并通過規(guī)劃審查（〔2017〕麗城開規(guī)復(fù)026號）。2017年6月5日，通過消防驗收備案（麗開公消驗〔2018〕第0004號）。

1.安全設(shè)施 “三同時”落實情況。2017年11月，寧波國際投資咨詢有限公司（以下簡稱國際投資公司）編制《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000t造紙化學(xué)品建設(shè)項目安全評價報告》（檔案編號AP170696）。2017年12月，浙江天路工程設(shè)計有限公司（以下簡稱天路公司）編制《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目安全設(shè)施設(shè)計專篇》（檔案編號TLSJ-17021）。2018年12月，寧波華東安全科技有限公司（以下簡稱華東公司）編制《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目安全設(shè)施竣工驗收評價報告》（檔案編號HDYS18-40）。

2.環(huán)?！叭瑫r”落實情況。2018年1月11日，《可思克公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目環(huán)境影響報告書》通過麗水市環(huán)境保護(hù)局審批（麗環(huán)建〔2018〕12號）。2019年1月，通過環(huán)?！叭瑫r”自主竣工驗收。

（四）污水池項目、污水改造工程及施工有關(guān)情況。

1.污水池項目?？伤伎斯井a(chǎn)生的廢水主要為設(shè)備清洗廢水、成品包裝桶清洗廢水、地面沖洗廢水等，產(chǎn)生的廢水經(jīng)處理后大部分回用于生產(chǎn)車間，基本不外排。該公司主要原輔材料包括順丁烯二酸酐、馬來酸、醋酸乙烯、苯乙烯、山梨醇、乙二醛、馬來酸、糊精、丙烯酸丁酯、淀粉、尿素等。根據(jù)《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴建項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收監(jiān)測報告（QX（竣）2018048）》，公司生產(chǎn)廢水各主要污染物產(chǎn)生濃度約為：COD1816mg/L、氨氮121mg/L、石油類1.11mg/L、SS 153mg/L、總氮182mg/L、苯乙烯0.54mg/L。根據(jù)企業(yè)原輔材料分析，企業(yè)廢水沉積物(污泥)里的有機物在厭氧處理單元硫酸鹽還原細(xì)菌（SRB）等厭氧菌作用下發(fā)酵分解產(chǎn)生硫化氫、甲烷等有害氣體。硫化氫（相對分子質(zhì)量為34）重于空氣（相對分子質(zhì)量為29）且較易溶解于水，故硫化氫容易在厭氧池內(nèi)沉積富集。企業(yè)厭氧池長期運行未清理且表面板結(jié)，導(dǎo)致硫化氫等有害氣體在厭氧池內(nèi)持續(xù)富集。該企業(yè)改造前污水處理工藝流程如下圖：

2.污水改造工程。可思克公司原有污水處理系統(tǒng)，由于設(shè)施老化、污泥沉積，系統(tǒng)運行受限制。為確保污水處理穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，該公司管理層商議決定，對公司污水處理系統(tǒng)進(jìn)行改造。將未發(fā)揮有效作用的兼氧池改造為厭氧池，并在厭氧、好氧工序增加沉淀調(diào)節(jié)池，提高處理效率。污水處理系統(tǒng)改造中的一個環(huán)節(jié)就是在相關(guān)污水池之間隔墻穿孔，以導(dǎo)流污水或沉淀物。該企業(yè)改造后的污水處理工藝流程如下圖：

3.污水改造工程施工有關(guān)情況。2022年3月，可思克公司在污水池與廢水標(biāo)準(zhǔn)排放口間管道加裝三通閥門，在三通閥門與市政污水管網(wǎng)加裝管子，通過新加裝管子將污水池出來的污水不經(jīng)過廢水標(biāo)準(zhǔn)排放口直接排入市政污水管網(wǎng)。5月30日，麗水經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)環(huán)保局（以下簡稱開發(fā)區(qū)環(huán)保局）執(zhí)法人員對可思克公司進(jìn)行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)可思克公司上述情況，當(dāng)場責(zé)令企業(yè)拆掉偷排管子，促使企業(yè)對污水池進(jìn)行改造。2022年6月初，可思克公司與麗水市凱達(dá)環(huán)境科技有限公司（以下簡稱凱達(dá)公司）多次接洽商談委托污水池改造事宜，但最終沒有談成。期間，可思克公司也向魏松青咨詢，其為可思克公司污水改造提供了簡單工藝路線示意圖（未收費）。6月9日，陳宇龍、技術(shù)主管肖林偉、郝建衛(wèi)、鄭宏偉、機修工孫竹榮、尤茂兵、尹菊在公司開會決定改造污水池。6月10日開始，可思克公司動工對污水池進(jìn)行改造，把兼氧池內(nèi)污水抽光、污泥清光，并進(jìn)行通風(fēng)處理，且捆扎微生物帶放入兼氧池；把厭氧池1污水抽光、污泥留下。6月16日，根據(jù)郝建衛(wèi)告知，可思克公司采購員葉峰林邀請李中民到公司打孔作業(yè)。當(dāng)天，在郝建衛(wèi)陪同下，李中民在污水池平臺上水泥蓋板打鑿孔洞7個。6月17日上午9時20分許，葉峰林讓尹菊對李中民打孔作業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，尹菊又打電話通知葉利俊到場對李中民進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。

4.事故污水池基本情況?？伤伎斯疚鬯幚沓亻L15米、寬12.5米、高5.4米，為混凝土結(jié)構(gòu)；污水池內(nèi)又分為多個不同規(guī)格的小污水池。兼氧池內(nèi)空長6.8米、寬3.8米、高5.4米，為混凝土結(jié)構(gòu)，池子頂部處于敞開狀態(tài)。厭氧池1內(nèi)空長3.8米、寬2.8米、高5.4米，為混凝土結(jié)構(gòu)，事故發(fā)生時池內(nèi)有約2.2米深的污水污泥混合物。

（五）事故現(xiàn)場勘查與技術(shù)鑒定情況。

1.事故現(xiàn)場檢測情況。2022年6月17日11時50分，麗水市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測中心利用便攜式氣體監(jiān)測儀對兼氧池內(nèi)有毒氣體檢測。根據(jù)檢測結(jié)果，兼氧池一氧化碳2.5mg/m3，硫化氫0.5mg/m3，甲烷0.41mg/m3，氨氣未檢出。同日下午15時，利用常規(guī)監(jiān)測儀器再次對兼氧池內(nèi)部有毒氣體進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測報告（麗環(huán)監(jiān)〔2022〕氣字第04 Z號），甲烷平均值1.69 mg/m3、硫化氫0.247mg/m3、氨氣0.12 mg/m3，上述數(shù)據(jù)均為施救抽干兼氧池內(nèi)污水污泥后測得。

2022年6月23日上午11時30分，麗水市環(huán)境監(jiān)測中心利用常規(guī)監(jiān)測儀器對厭氧池1內(nèi)部進(jìn)行有毒氣體監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測報告（麗環(huán)監(jiān)〔2022〕氣字第05 Z號），甲烷平均值2.42 mg/m3、硫化氫<0.003mg/m3、氨氣0.41 mg/m3，上述數(shù)據(jù)為隔著板結(jié)層上空測得。

2.事故現(xiàn)場勘驗基本情況。兼氧池鑿?fù)锥次恢镁嚯x池頂垂直距離3.35米，距離池底垂直距離1.95米。鑿洞工具為電動打孔機，鉆筒長30厘米、直徑10厘米。

3.事故污水池所在區(qū)域當(dāng)天天氣情況。溫度21-33攝氏度，晴轉(zhuǎn)多云，西南風(fēng)一級。

（六）相關(guān)政府部門履職情況。

1.麗水經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局（以下簡稱開發(fā)區(qū)安監(jiān)局）：2021年以來，開發(fā)區(qū)安監(jiān)局先后組織8場包括可思克公司在內(nèi)的化工企業(yè)安全培訓(xùn)和特殊作業(yè)觀摩活動，其中含有限空間在內(nèi)的特殊作業(yè)培訓(xùn)專場3場。通過微信等方式推送國內(nèi)相關(guān)事故案例警示15條。2022年5月17日，對可思克公司開展安全檢查1次,發(fā)出的整改指令書包括受限空間等特殊作業(yè)內(nèi)容，可思克公司于6月15日提交隱患整改落實報告。

2.開發(fā)區(qū)環(huán)保局：2018年，可思克公司在廢水標(biāo)排口處安裝了在線監(jiān)控設(shè)施，按要求由第三方公司運維。2019年至2021年，開發(fā)區(qū)環(huán)保局先后5次對可思克公司進(jìn)行現(xiàn)場檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題企業(yè)已按要求完成整改。2022年2月，對可思克公司下發(fā)了《關(guān)于開展企業(yè)重點環(huán)保設(shè)施和項目安全排查及風(fēng)險評估的通知》，目前可思克公司委托第三方機構(gòu)編制的評估報告已完成。

二、事故直接原因

事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定事故的直接原因是：

1.厭氧池1內(nèi)洗桶水含有產(chǎn)品殘留物中的硫化物、淀粉等有機質(zhì)，在厭氧發(fā)酵過程產(chǎn)生硫化氫、一氧化碳、甲烷等有毒有害氣體。這些有毒有害氣體特別是比空氣重且較易溶解于水的硫化氫，被污水池板結(jié)層限制溶解在污水中或者在接近污水池底部沉積。隨著兼氧池與厭氧池1隔墻孔洞被打通，污水污泥混合物流入兼氧池，硫化氫等有毒有害氣體被攪動釋放出來并在兼氧池受限空間內(nèi)迅速富集。

2.李中民完成打孔后，不聽勸阻、未佩戴任何防護(hù)用具即自行下兼氧池拿沖擊鉆，吸入有毒有害氣體，迅速失去意識。

3.郝建衛(wèi)、尤茂兵、陳宇龍3名施救人員救人心切，未采取相關(guān)措施、未佩戴任何防護(hù)用具，先后下至兼氧池施救不當(dāng)，吸入有毒有害氣體導(dǎo)致事故擴大。

三、事故發(fā)生單位及人員主要問題

經(jīng)調(diào)查，查明事故發(fā)生單位可思克公司及人員存在的主要問題如下：

1.可思克公司未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位，不具備資質(zhì)進(jìn)行污水改造工程施工，安全生產(chǎn)制度落實不力，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援等存在缺陷，未認(rèn)真落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

（1）安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條、第四十三條規(guī)定，對污水池存在安全風(fēng)險認(rèn)識不足，受限空間、臨時用電等特殊作業(yè)前未辦理相應(yīng)的安全作業(yè)證，未制定污水改造施工詳細(xì)方案。

（2）不具備資質(zhì)進(jìn)行污水改造工程施工。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十條規(guī)定，在未取得相應(yīng)等級資質(zhì)證書情況下進(jìn)行污水改造工程施工。

（3）安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行監(jiān)督不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條規(guī)定，對外雇人員不聽勸阻、未落實防護(hù)措施冒險進(jìn)入危險區(qū)制止不力；對本企業(yè)員工施救不當(dāng)未采取有效應(yīng)對措施。

（4）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)存在缺陷。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第二十九條和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原安監(jiān)總局令第3號，第63號第一次修改，第80號第二次修改），安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度對外雇人員落實不到位，特別是受限空間等特殊作業(yè)未進(jìn)行技術(shù)交底。

（5）全員安全生產(chǎn)責(zé)任制未認(rèn)真落實。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十二條規(guī)定，公司法定代表人未定期分析公司安全生產(chǎn)形勢，研究解決安全生產(chǎn)重大問題；企業(yè)各級人員安全生產(chǎn)職責(zé)沒有逐級傳遞，相關(guān)人員職責(zé)不明，安全生產(chǎn)責(zé)任制未覆蓋外雇人員。

2.可思克公司法定代表人梁永履行安全管理職責(zé)不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，未定期分析公司安全生產(chǎn)形勢，研究解決安全生產(chǎn)重大問題；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.可思克公司總經(jīng)理陳宇龍作為公司安全生產(chǎn)實際主要負(fù)責(zé)人，違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，違規(guī)組織污水改造工程施工，落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理、督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，事故發(fā)生后應(yīng)急施救不當(dāng)。

4.可思克公司相關(guān)管理人員存在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條、第二十五條規(guī)定，違規(guī)進(jìn)行施工作業(yè)，對外雇人員違章作業(yè)行為制止不力，未有效落實外雇人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后應(yīng)急施救不當(dāng)。

四、有關(guān)部門主要問題

經(jīng)調(diào)查，查明有關(guān)部門存在的主要問題如下：

1.開發(fā)區(qū)管委會。貫徹落實化工園區(qū)安全整治提升工作不夠有力，特別是安監(jiān)、環(huán)保等專業(yè)監(jiān)管力量不足問題未得到有效解決。

2.開發(fā)區(qū)安監(jiān)局。對化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，統(tǒng)籌推進(jìn)安全生產(chǎn)“除險保安”工作存在不足，沒有及時發(fā)現(xiàn)、制止可思克公司進(jìn)行受限空間、臨時用電等特殊作業(yè)制度未落實問題。

3.開發(fā)區(qū)環(huán)保局。沒有及時發(fā)現(xiàn)、制止可思克公司未編制環(huán)保設(shè)施設(shè)計、不具備資質(zhì)進(jìn)行環(huán)保工程施工，對建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)設(shè)施設(shè)計、施工等監(jiān)督檢查不到位。

五、對事故發(fā)生單位及責(zé)任人的處理建議

（一）建議依法追究刑事責(zé)任人員。

1.陳宇龍，對事故發(fā)生及擴大負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.葉利俊，可思克公司專職安管員、受限空間作業(yè)安全監(jiān)護(hù)員，履行安全監(jiān)護(hù)職責(zé)不到位，違規(guī)進(jìn)行特殊作業(yè)，對外雇人員不聽勸阻、未落實防護(hù)措施冒險進(jìn)入危險區(qū)制止不力，對外雇人員安全教育培訓(xùn)不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后應(yīng)急施救不當(dāng)，對事故發(fā)生及擴大負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）事故發(fā)生單位及人員。

1.事故單位：可思克公司，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定給予行政處罰。

事故發(fā)生后，開發(fā)區(qū)安監(jiān)局已責(zé)令可思克公司停產(chǎn)停業(yè)整改。可思克公司應(yīng)委托相應(yīng)資質(zhì)設(shè)計機構(gòu)開展全面設(shè)計診斷、整治提升，經(jīng)安全評價機構(gòu)評價確認(rèn)，開發(fā)區(qū)管委會組織安監(jiān)、環(huán)保等部門復(fù)核，如符合安全生產(chǎn)條件，相關(guān)機構(gòu)應(yīng)提出明確結(jié)論；如不符合安全生產(chǎn)條件，責(zé)令繼續(xù)整改。

2.李中民 ，在完成打孔作業(yè)后，不聽勸阻、未落實防護(hù)措施即自行下兼氧池拿沖擊鉆，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

3.尤茂兵 、郝建衛(wèi) ，在未落實防護(hù)措施情況下應(yīng)急施救不當(dāng)，導(dǎo)致事故擴大，對事故擴大負(fù)有責(zé)任，鑒于尤茂兵、郝建衛(wèi)已死亡，免予追究責(zé)任。

4.梁永，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定給予行政處罰。

5.尹菊，對外雇人員不聽勸阻、未落實防護(hù)措施冒險進(jìn)入危險區(qū)制止不力，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后應(yīng)急施救不當(dāng)，對事故發(fā)生及擴大負(fù)有責(zé)任，建議開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予行政處罰。

（三）政府部門及公職人員。

1.根據(jù)管理權(quán)限，事故調(diào)查組向開發(fā)區(qū)管委會移送了涉及追責(zé)問責(zé)的黨員、干部建議名單（詳見附件），由開發(fā)區(qū)管委會依規(guī)依紀(jì)依法組織處理。

2.責(zé)成開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、環(huán)保局向開發(fā)區(qū)管委會作出深刻檢查。

3.責(zé)成開發(fā)區(qū)管委會向麗水市政府作出深刻檢查。

此外，對事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的華東公司、國際投資公司、天路公司3家單位存在的問題，交由開發(fā)區(qū)管委會另行處理。

六、事故防范和整改措施

“6·17”事故的發(fā)生，充分暴露出相關(guān)責(zé)任單位安全理念尚未真正樹牢、主體責(zé)任沒有真正落實、監(jiān)管能力不足等問題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，堅決防范化解重大風(fēng)險，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全事故，針對暴露出的問題，提出以下防范整改措施建議：

（一）牢固樹立“人民至上、生命至上”理念。開發(fā)區(qū)管委會要堅決貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)一系列重要論述精神，統(tǒng)籌發(fā)展與安全，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線。堅決落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅決壓實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”責(zé)任，層層壓緊壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。

（二）切實提高開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管能力。建議開發(fā)區(qū)管委會系統(tǒng)查找機構(gòu)設(shè)置、部門職責(zé)界定、專業(yè)人員和機構(gòu)支撐、運行機制與實現(xiàn)機構(gòu)職能優(yōu)化協(xié)同高效的差距，建強班子，完善機制，形成合力。特別是針對開發(fā)區(qū)是我市面積最大、企業(yè)數(shù)量最多的化工園區(qū)，且當(dāng)前化工新建項目還在不斷增多，同時半導(dǎo)體產(chǎn)業(yè)漸成主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的實際，盡快根據(jù)應(yīng)急部《化工園區(qū)安全風(fēng)險排查治理導(dǎo)則（試行）》（應(yīng)急〔2019〕78號）要求，配備具備?；钒踩O(jiān)管經(jīng)驗和專業(yè)背景的負(fù)責(zé)人實際分管該領(lǐng)域安全工作。組織深入分析開發(fā)區(qū)安監(jiān)、環(huán)保、建設(shè)等部門在安全生產(chǎn)協(xié)作聯(lián)動工作中存在的問題與不足，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任清單、權(quán)力清單，形成安全監(jiān)管合力，實現(xiàn)“化學(xué)反應(yīng)”。

（三）扎實做好開發(fā)區(qū)化工園區(qū)安全整治提升工作。麗水開發(fā)區(qū)上下要進(jìn)一步形成對化工園區(qū)安全整治工作的共識，形成合力，統(tǒng)籌各種資源，對照《全省化工園區(qū)安全整治提升工作方案》（浙安委辦〔2022〕9號），以釘釘子精神逐項落實各項工作要求和措施。立足于長遠(yuǎn)發(fā)展和安全防范，對照《浙江省安委辦關(guān)于加快麗水經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)化工園區(qū)安全整治提升的督辦函》提出的17個方面具體問題，制定整改任務(wù)書、時間表和路線圖，一個一個推進(jìn)，讓開發(fā)區(qū)化工園區(qū)安全水平有一個大的提升。

（四）壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)是安全生產(chǎn)責(zé)任主體，要從血的教訓(xùn)中深刻反思，舉一反三，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要提高?；菲髽I(yè)準(zhǔn)入門檻，嚴(yán)格主要負(fù)責(zé)人資質(zhì)和能力考核，切實落實法定代表人、實際控制人的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人必須在崗履責(zé)。加強風(fēng)險辨識，嚴(yán)格落實隱患排查治理制度和安全環(huán)?！叭瑫r”制度，合理規(guī)劃廠區(qū)總平面布置。嚴(yán)格承包商和外來施工人員安全管理，將承包方和外來施工人員納入本單位安全管理，嚴(yán)格落實入廠安全教育培訓(xùn)，全面進(jìn)行安全交底，強化施工現(xiàn)場全過程監(jiān)護(hù)，杜絕安全管控走過場。

（五）務(wù)實推進(jìn)安全生產(chǎn)專項治理。開發(fā)區(qū)管委會要結(jié)合安全生產(chǎn)專項整治三年行動，以事故為鑒為訓(xùn)，在企業(yè)中廣泛開展安全生產(chǎn)教育，切實增強企業(yè)防范安全風(fēng)險的警覺性和自主性。聚焦?；?、工貿(mào)、消防及施工許可證限額以下項目等重點領(lǐng)域，全面深入開展安全生產(chǎn)大整治大執(zhí)法行動，切實解決安全風(fēng)險管控不細(xì)、受限空間等特殊作業(yè)嚴(yán)管措施落實不到位等問題。學(xué)習(xí)借鑒發(fā)達(dá)地區(qū)受限空間整治提升先進(jìn)經(jīng)驗，利用智能化數(shù)字化監(jiān)管手段，開展包含受限空間專項整治在內(nèi)的特殊作業(yè)整治提升