2022年8月18日20時(shí)48分左右，曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司曲靖爨文化小鎮(zhèn)項(xiàng)目B-01-02地塊生活污水處理工程，在由承包商云南心靜環(huán)保科技有限責(zé)任公司人員檢查處理漫（溢）水問(wèn)題過(guò)程中發(fā)生一起有限空間內(nèi)的中毒窒息事故，造成2人身亡，直接經(jīng)濟(jì)損失248萬(wàn)元。

接事故報(bào)告后，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)高度重視，依照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)之規(guī)定，成立了以曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)黨工委委員、管委會(huì)副主任鄒開(kāi)斌為組長(zhǎng)，經(jīng)開(kāi)區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)張紅臣為副組長(zhǎng)，經(jīng)開(kāi)區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委、應(yīng)急管理局、規(guī)劃建設(shè)局、公安分局、環(huán)境保護(hù)局、社會(huì)事業(yè)局、地方事務(wù)局、總工會(huì)、西城街道等為成員單位的曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司“8·18”中毒窒息一般事故調(diào)查組，并按有關(guān)程序邀請(qǐng)曲靖市檢察院派員參加。事故調(diào)查組分設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，并聘請(qǐng)曲靖市有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢測(cè)測(cè)試、人員詢問(wèn)，認(rèn)真調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了事故防范的措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定：曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司曲靖爨文化小鎮(zhèn)項(xiàng)目B-01-02地塊生活污水處理工程“8·18”中毒窒息一般事故是一起因違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故相關(guān)單位、設(shè)施基本情況

（一）曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司

曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司成立于2018年12月13日，為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本叁仟萬(wàn)元整，法定代表人丁明輝。營(yíng)業(yè)執(zhí)照經(jīng)營(yíng)范圍：旅游資源綜合開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；景區(qū)景點(diǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)及管理；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；土地及房屋租賃。營(yíng)業(yè)期限：2018年12月13日至2048年12月12日。住所：云南省曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)南小線三元宮愛(ài)國(guó)主義教育基地旁南中爨城。

曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司是偉光匯通旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展集團(tuán)旗下全資子公司，是國(guó)開(kāi)金融戰(zhàn)略入股的文化旅游產(chǎn)業(yè)投資平臺(tái)，總部設(shè)在北京。曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司目前主要開(kāi)發(fā)運(yùn)營(yíng)曲靖爨文化小鎮(zhèn)。

曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司設(shè)董事長(zhǎng)、總經(jīng)理，下設(shè)營(yíng)銷副總經(jīng)理、工程副總經(jīng)理、項(xiàng)目副總經(jīng)理（股東方）、商業(yè)副總經(jīng)理。組織機(jī)構(gòu)設(shè)置有綜合部、營(yíng)銷策劃部、工程部、前期部、財(cái)務(wù)管理部、產(chǎn)業(yè)策劃部、產(chǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)部、演藝組、小鎮(zhèn)管理部。其中工程部由工程副總經(jīng)理分管，小鎮(zhèn)管理部（物業(yè)管理）由商業(yè)副總經(jīng)理分管。（見(jiàn)附件）

（二）云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司

云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司成立于2020年6月17日，為自然人獨(dú)資有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本叁佰萬(wàn)元整，法定代表人晏?hào)|林。營(yíng)業(yè)執(zhí)照經(jīng)營(yíng)范圍：大氣污染治理；污水處理及其再生利用；環(huán)保工程，水污染，環(huán)境污染治理工程及技術(shù)咨詢，園林景觀綠化工程，市政公用工程，市政道路工程建筑，施工勞務(wù)，建筑工程，建筑裝修裝飾工程，水利水電工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，管道和設(shè)備安裝；機(jī)械設(shè)備租賃；機(jī)電設(shè)備、電氣設(shè)備的銷售。營(yíng)業(yè)期限：2020年6月17日至長(zhǎng)期。住所：云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)南片區(qū)銀屯路珠源帝景B2-1401。

該公司股東為晏?hào)|林1人，持股比例100%，沒(méi)有固定的辦公場(chǎng)所，其營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)的公司住所為晏?hào)|林的家庭住房。

該公司沒(méi)有組織機(jī)構(gòu)，除法定代表人晏?hào)|林外，設(shè)有一名監(jiān)事呂金研已離開(kāi)該公司。公司無(wú)簽訂勞動(dòng)合同的固定員工，常參與公司干活的就四五個(gè)人，若人手不夠，再找臨時(shí)工。（見(jiàn)附件。）

（三）云南科禹建設(shè)監(jiān)理有限公司

云南科禹建設(shè)監(jiān)理有限公司成立于2000年8月3日，為自然人投資或控股有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本叁佰萬(wàn)元整，法定代表人鄭志強(qiáng)。營(yíng)業(yè)執(zhí)照經(jīng)營(yíng)范圍：工程監(jiān)理；建筑工程管理；工程造價(jià)咨詢；工程技術(shù)咨詢；工程招投標(biāo)代理；建設(shè)項(xiàng)目投資、運(yùn)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)管理服務(wù)及咨詢；全過(guò)程工程咨詢；工程檢測(cè)。營(yíng)業(yè)期限：2010年8月3日至2040年8月2日。住所：云南省昆明市盤(pán)龍區(qū)金泉小區(qū)二期15幢七單元201號(hào)。

監(jiān)理資質(zhì)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)；市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)。證書(shū)編號(hào)：E153003545-4/1，有效期至2024年4月29日。（監(jiān)理營(yíng)業(yè)執(zhí)照、監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)、監(jiān)理服務(wù)合同見(jiàn)附件。）

（四）事故設(shè)施情況

曲靖爨文化小鎮(zhèn)項(xiàng)目B-01-02地塊生活污水處理設(shè)施設(shè)計(jì)規(guī)模75立方米/天，工程預(yù)算總造價(jià)442409元人民幣。發(fā)生中毒窒息事故的設(shè)施是生活污水處理工程的地下調(diào)節(jié)水池內(nèi)。該生活污水處理工程位于曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司曲靖爨文化小鎮(zhèn)項(xiàng)目B-01-02地塊（即爨文化旅游小鎮(zhèn)）緊臨的公共綠化帶內(nèi)，與公共衛(wèi)生間毗鄰。污水處理池埋在地下，均設(shè)有與地面相通的窨井，作為檢查、檢修地下污水處理設(shè)施的通道。污水處理的水泵、加藥裝置及配電箱等設(shè)備置于公廁的東側(cè)室內(nèi)。（見(jiàn)附件）

2021年8月30日，曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司與云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司簽訂了《曲靖爨文化小鎮(zhèn)項(xiàng)目A-01-06、B-01-02地塊中水處理工程施工合同》（竣工圖中項(xiàng)目名稱為：生活污水處理項(xiàng)目。本報(bào)告采用竣工圖中的項(xiàng)目名稱描述）。合同約定了工程承包范圍、工程質(zhì)量保修協(xié)議書(shū)、文明施工及安全協(xié)議書(shū)、現(xiàn)場(chǎng)管理制度等內(nèi)容。

2021年10月10日，工程建設(shè)結(jié)束投入運(yùn)行。2022年6月24日，由曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司、云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司、云南科禹建設(shè)監(jiān)理工程有限公司三方共同進(jìn)行了驗(yàn)收，并出具了相關(guān)人員簽字的《工程竣工驗(yàn)收證明書(shū)》。根據(jù)雙方合同約定，該工程的質(zhì)量保修期為2年。（見(jiàn)附件）

該工程竣工驗(yàn)收后，移交曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司曲靖爨文化小鎮(zhèn)物業(yè)管理。

該生活污水處理采用AO＋MBR＋消毒的工藝，流程為：化糞池等污水通過(guò)小鎮(zhèn)公共管網(wǎng)（直徑500毫米）自流入集水池（格柵井）→PVC200管道（圖紙標(biāo)識(shí)預(yù)留孔）→調(diào)節(jié)池→PVC100管道（同前）→厭氧池→好氧池→MBR池→消毒池→出水井（直徑600毫米）→市政管網(wǎng)。（工藝流程圖見(jiàn)附件）

水處理設(shè)施為一體化設(shè)備，包含地下部分的水池和設(shè)施，地上部分設(shè)備。地下水池分為調(diào)節(jié)池、一體化池；調(diào)節(jié)池長(zhǎng)×寬×高：4米×3米×3米，為磚混結(jié)構(gòu)（見(jiàn)剖面示意圖）；一體化池長(zhǎng)×寬×高：7米×2.5米×3米，采用厚6毫米碳鋼板制作，分隔為厭氧池、好氧池、MBR池、消毒池四個(gè)獨(dú)立并由管道連通各池。池頂設(shè)有方形人孔，并在人孔上方砌筑直徑700毫米圓柱形窨井直通地面。地下主要設(shè)備有泵、填料、曝氣裝置、MBR膜等。地上部分利用公共衛(wèi)生間最東側(cè)的一間房屋作為設(shè)備間，主要設(shè)備有控制箱、配電箱、風(fēng)機(jī)、泵、過(guò)濾器、加藥裝置及一些檢維修工具、雜物、水處理藥劑等。生活污水處理設(shè)施窨井口平面布置、污水流向示意圖見(jiàn)下圖。

發(fā)生事故的調(diào)節(jié)池為一體化污水處理設(shè)施的前端裝置，其作用是對(duì)進(jìn)出水量進(jìn)行調(diào)節(jié)緩沖。調(diào)節(jié)池設(shè)有直徑700毫米的窨井與地面相通，調(diào)節(jié)池底距窨井口6米。調(diào)節(jié)池采用工藝管道分別與前端的集水池、后端的厭氧池連通。相關(guān)圖紙見(jiàn)附件。

2022年8月19日10時(shí)31分，曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)調(diào)節(jié)池內(nèi)的氣體進(jìn)行了檢測(cè)，情況見(jiàn)表1。（生活污水處理設(shè)施工藝設(shè)計(jì)說(shuō)明、平面布置圖、剖面示意圖預(yù)留孔洞圖等相關(guān)竣工圖。（見(jiàn)附件）

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年8月4日，云南心靜環(huán)保科技有限責(zé)任公司電話聯(lián)系曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司曲靖爨文化小鎮(zhèn)物業(yè)（案場(chǎng)）經(jīng)理趙林，需要安排抽化糞池（口頭語(yǔ)，實(shí)為生活污水處理設(shè)施的集水池和調(diào)節(jié)池）的污水，以便進(jìn)行檢查、維護(hù)。之后沒(méi)有聯(lián)系。當(dāng)時(shí)物業(yè)管理查看了化糞池水位基本可控，也就沒(méi)有對(duì)化糞池進(jìn)行處理。至8月16日左右，化糞池出現(xiàn)漫（溢）水，于是聯(lián)系了化糞池清掏公司（曲靖市善明管道清洗服務(wù)有限公司），8月18日9時(shí)30分左右，化糞池清掏公司到達(dá)B-01-02地塊生活污水處理現(xiàn)場(chǎng)清掏。期間物業(yè)（案場(chǎng)）經(jīng)理趙林通知物業(yè)水電工程師楊志到現(xiàn)場(chǎng)配合，15時(shí)30分左右清掏工作結(jié)束。

8月18日11時(shí)30分左右楊志打電話詢問(wèn)云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理付玉林中水處理設(shè)施情況后，又通過(guò)微信通知其到現(xiàn)場(chǎng)查看，要求其排查原因，付玉林表示會(huì)到現(xiàn)場(chǎng)處理。14時(shí)20分左右，趙林在現(xiàn)場(chǎng)遇到3個(gè)人來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)溝通后才知道他們是云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司的人（即：法定代表人晏?hào)|林、項(xiàng)目經(jīng)理付玉林、臨時(shí)工李亞峰），隨后晏?hào)|林等三人進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看。后來(lái)，曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司曲靖爨文化小鎮(zhèn)的水電工程師楊志也來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，趙林、楊志、晏?hào)|林、付玉林、李亞峰等五人在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)生活污水處理情況進(jìn)行了簡(jiǎn)單交流，之后現(xiàn)場(chǎng)只留下晏?hào)|林、付玉林、李亞峰三人。晏?hào)|林判斷可能是化糞池（實(shí)為調(diào)節(jié)池）通往過(guò)濾池（實(shí)為厭氧池）的管子堵塞，需要把調(diào)節(jié)池內(nèi)污水抽完，并安排付玉林、李亞峰到瑞和新城取了一臺(tái)潛水泵（流量36立方米/小時(shí)）。17時(shí)多開(kāi)始抽水，18時(shí)左右付玉林有事先離開(kāi)，由晏?hào)|林、李亞峰看著抽水，待調(diào)節(jié)池內(nèi)的水抽完后下去檢查處理問(wèn)題。20時(shí)40分左右，調(diào)節(jié)池內(nèi)的水抽完，晏?hào)|林將一架拉伸有5.2米長(zhǎng)的鋁合金升降梯放入調(diào)節(jié)池窨井內(nèi)，晏?hào)|林穿著水褲、拿著一把小錘從窨井口下入調(diào)節(jié)池，還沒(méi)有下到調(diào)節(jié)池底部，付玉林回到現(xiàn)場(chǎng)，與李亞峰一同拿手電照著，這時(shí)下到調(diào)節(jié)池底部的晏?hào)|林“啊、啊”的叫了兩聲，付玉林在上面聽(tīng)到后喊了晏?hào)|林的名字，晏沒(méi)有答應(yīng)，李亞峰、付玉林從窨井口看到晏?hào)|林在井底，面朝上，全身和臉上都是污泥，付玉林趕緊從窨井口下到調(diào)節(jié)池底，接著也倒在調(diào)節(jié)池內(nèi)。在窨井外的李亞峰見(jiàn)狀就呼喊在爨文化小鎮(zhèn)商業(yè)街巡邏的保安：有人在污水調(diào)節(jié)池窨井里面暈倒了。

（二）應(yīng)急救援及善后處理情況

1.應(yīng)急救援

曲靖爨文化小鎮(zhèn)商業(yè)街巡邏的保安接到現(xiàn)場(chǎng)人員李亞峰第一時(shí)間求救信息后，同在商業(yè)街巡場(chǎng)的曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司物業(yè)經(jīng)理袁進(jìn)華、物業(yè)案場(chǎng)經(jīng)理趙林接到報(bào)警后立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并進(jìn)行分工，趙林負(fù)責(zé)撥打119和120報(bào)警，袁進(jìn)華組織維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序。8月18日21時(shí)11分經(jīng)開(kāi)區(qū)消防救援大隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)立即開(kāi)展救援，21時(shí)12分救出晏?hào)|林，21時(shí)15分救出付玉林。晏?hào)|林救出時(shí)有呼吸，由120送往曲靖市第一人民醫(yī)院救治，但傷勢(shì)過(guò)重，于2022年8月20日22時(shí)12分不治身亡。付玉林救出后經(jīng)經(jīng)開(kāi)區(qū)公安分局民警查驗(yàn)已死亡。

8月18日21時(shí)零7分經(jīng)開(kāi)區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告，經(jīng)開(kāi)區(qū)黨工委、管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)極為重視，并由經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)副主任鄒開(kāi)斌率經(jīng)開(kāi)區(qū)應(yīng)急管理局、經(jīng)開(kāi)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局、經(jīng)開(kāi)區(qū)公安分局、社會(huì)事業(yè)局、西城街道辦事處等部門及相關(guān)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，參與應(yīng)急救援協(xié)調(diào)、指揮，以及善后工作。

2.善后處理

曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司在經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)的指導(dǎo)下，成立了事故善后處理工作小組，妥善處理了事故善后工作，先后支付了醫(yī)療救護(hù)、喪葬等費(fèi)用，并與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，家屬情緒穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司“8?18”中毒窒息一般事故造成晏?hào)|林、付玉林2人死亡見(jiàn)表2。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司“8?18”中毒窒息一般事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失248萬(wàn)元。（見(jiàn)附件）

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

云南心靜環(huán)?？萍加邢薰驹趯?duì)曲靖爨文化項(xiàng)目B-01-02地塊中（污）水調(diào)節(jié)池（屬于典型的有限空間）檢修過(guò)程中，在未采取安全措施情況下盲目冒險(xiǎn)進(jìn)入調(diào)節(jié)池進(jìn)行檢查維護(hù)作業(yè)，吸入池內(nèi)嚴(yán)重超標(biāo)的有毒有害物質(zhì)中毒窒息，導(dǎo)致事故發(fā)生?，F(xiàn)場(chǎng)救援人員在未采取任何安全措施和安全防護(hù)的情況下，盲目進(jìn)入調(diào)節(jié)池施救，吸入池內(nèi)嚴(yán)重超標(biāo)的有毒有害物質(zhì)中毒窒息，導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大，最終造成2人死亡事故。

（二）間接原因

1.云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司

（1）云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司無(wú)相應(yīng)的設(shè)計(jì)、施工資質(zhì)證。承攬并設(shè)計(jì)、施工的曲靖爨文化項(xiàng)目B-01-02地塊生活污水處理工程圖圖簽無(wú)相關(guān)內(nèi)容的簽字，無(wú)施工圖的審核情況，存在設(shè)計(jì)、施工缺陷，導(dǎo)致生活污水處理工程進(jìn)、出水量不平衡，是誘發(fā)集水井污水大量外溢的因素之一。

（2）云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司對(duì)生活污水處理工程涉及的有限空間及可能存在的危險(xiǎn)、有害因素未進(jìn)行辨識(shí)；未對(duì)進(jìn)入有限空間作業(yè)過(guò)程的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控；未執(zhí)行進(jìn)入有限空間作業(yè)必須“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”基本要求；未根據(jù)生活污水處理裝置內(nèi)存在的危險(xiǎn)有害因素為作業(yè)人員提供符合要求的檢測(cè)報(bào)警儀器、呼吸防護(hù)用品、全身式安全帶等勞動(dòng)防護(hù)用品。

（3）云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司未制定有限空間作業(yè)方案及審批制度，致使作業(yè)人員擅自作業(yè)。以至于進(jìn)入有限空間作業(yè)人員無(wú)章可循，盲目冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間作業(yè)。

（4）云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司未編制有限空間事故應(yīng)急救援措施，未配備事故應(yīng)急救援物資，事故發(fā)生時(shí)盲目施救導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大。

2.曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司

（1）曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司對(duì)工程項(xiàng)目招投標(biāo)管理存在缺陷，對(duì)承攬工程的乙方資質(zhì)條件要求只注重工程項(xiàng)目業(yè)績(jī)，不注重所涉及的業(yè)務(wù)和安全資質(zhì)條件審查。由無(wú)設(shè)計(jì)、施工資質(zhì)的云南心靜環(huán)保科技有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、施工，并且在施工圖未經(jīng)審核的情況下施工建設(shè)。生活污水處理工程竣工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，“工程竣工驗(yàn)收證明書(shū)”中無(wú)“驗(yàn)收結(jié)論”內(nèi)容。將生活污水處理設(shè)施的維護(hù)、維修工作，交付給對(duì)有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)一無(wú)所知的云南心靜環(huán)保科技有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理進(jìn)行管理。

（2）曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司未對(duì)有限空間作業(yè)進(jìn)行辨識(shí)、提出防范措施，未建立有限空間管理臺(tái)賬，未在有限空間作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未建立健全安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程，未任命安全管理人員，造成對(duì)生活污水處理設(shè)施及云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司安全監(jiān)督管理的失控。

（3）曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，在項(xiàng)目承攬單位進(jìn)行有限空間作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不嚴(yán)格，任其自由作業(yè)。

3.云南科禹建設(shè)監(jiān)理有限公司

云南科禹建設(shè)監(jiān)理有限公司與曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司簽訂了《曲靖爨文化旅游小鎮(zhèn)綜合開(kāi)發(fā)項(xiàng)目一期（一標(biāo)段）監(jiān)理服務(wù)合同》、《關(guān)于曲靖爨文小鎮(zhèn)一期監(jiān)理工程補(bǔ)充協(xié)議的簽報(bào)說(shuō)明》、《曲靖爨文化旅游小鎮(zhèn)綜合開(kāi)發(fā)項(xiàng)目一期（一標(biāo)段）監(jiān)理合同補(bǔ)充協(xié)議-01》，承擔(dān)曲靖爨文化小鎮(zhèn)項(xiàng)目B-01-02地塊生活污水處理工程項(xiàng)目的監(jiān)理服務(wù)。在《工程竣工驗(yàn)收證明書(shū)》中，云南科禹建設(shè)監(jiān)理有限公司曹開(kāi)元代表監(jiān)理公司簽字驗(yàn)收，未提供曲靖爨文化小鎮(zhèn)項(xiàng)目B-01-02地塊生活污水處理工程項(xiàng)目監(jiān)理和相關(guān)工作情況資料。沒(méi)有盡到監(jiān)理職責(zé)。（見(jiàn)附件）

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司“8·18”中毒窒息一般事故是一起因違章作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任單位人員的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律、法規(guī)的規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任單位及人員的處理建議如下：

（一）云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司相關(guān)責(zé)任人

1、晏?hào)|林系云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司法定代表人，企業(yè)負(fù)責(zé)人，爨文化小鎮(zhèn)B-01-02地塊生活污水處理工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人。未履行企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)、且違章冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間作業(yè)死亡，在本次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、主要責(zé)任、直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究和行政處罰。鑒于其在事故中死亡，免于責(zé)任追究和行政處罰。

2、付玉林系云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司人員，爨文化小鎮(zhèn)B-01-02地塊生活污水處理工程項(xiàng)目經(jīng)理、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人。未履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理的職責(zé)，事故發(fā)生時(shí)盲目冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間施救死亡，在本次事故中負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于責(zé)任追究和行政處罰。

（二）曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司相關(guān)責(zé)任人

1、蔡永林、楊橋二人分別為曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)蔡永林、楊橋分別按上一年年收入的百分之四十給予罰款的行政處罰。（蔡永林在任職期內(nèi)未發(fā)放過(guò)工資薪酬，免予處罰；楊橋：96000元×40%=38400元）

2、錢汝富系曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司工程副總經(jīng)理，分管工程部工作，在該項(xiàng)目招標(biāo)過(guò)程中未嚴(yán)格對(duì)投標(biāo)單位的資質(zhì)審核把關(guān)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)工程部的安全工作職責(zé)未督促管理到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)錢汝富按上一年年收入的百分之二十五給予罰款的行政處罰。（84000元×25%=21000元）

3、戴鑫系曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司商業(yè)副總經(jīng)理，分管物業(yè)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)物業(yè)的安全工作未督促管理到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)戴鑫按上一年年收入的百分之二十五給予罰款的行政處罰。（84000元×25%=21000元）

4、周鵬程系曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司工程總監(jiān)，組織技術(shù)標(biāo)評(píng)標(biāo)工作，未認(rèn)真核實(shí)投標(biāo)單位的相關(guān)資質(zhì)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對(duì)周鵬程按上一年年收入的百分之二十五給予罰款的行政處罰。（60000元×25%=15000元）

（三）相關(guān)責(zé)任單位

1、曲靖爨文化小鎮(zhèn)B-01-02地塊生活污水處理工程，曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司作為發(fā)包方，對(duì)其發(fā)包的項(xiàng)目涉及有限空間作業(yè)安全承擔(dān)連帶責(zé)任；云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司是承包方，對(duì)其承包的有限空間作業(yè)安全承擔(dān)主要責(zé)任。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》“第一百一十四條（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議給予云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司和曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司兩家企業(yè)罰款人民幣陸拾伍萬(wàn)元（￥650000元）的行政處罰，其中：

云南心靜環(huán)?？萍加邢挢?zé)任公司在本次事故中負(fù)有主要責(zé)任，對(duì)其罰款伍拾捌萬(wàn)伍仟元（￥585000元），鑒于該公司已無(wú)能力承擔(dān)，免于行政處罰。

曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司是本次事故的主體責(zé)任單位，負(fù)有連帶責(zé)任，給予罰款陸萬(wàn)伍仟元（￥65000元）的行政處罰。

2、云南科禹建設(shè)監(jiān)理有限公司承擔(dān)曲靖爨文化小鎮(zhèn)項(xiàng)目B-01-02地塊生活污水處理工程項(xiàng)目的監(jiān)理服務(wù)。在《工程竣工驗(yàn)收證明書(shū)》中簽字驗(yàn)收，未依照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理。對(duì)其承擔(dān)的B-01-02地塊生活污水處理工程項(xiàng)目安全承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任。

依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第393號(hào)，2004年2月1日起實(shí)施）第五十七條（四）項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)云南科禹建設(shè)監(jiān)理有限公司給予罰款貳拾萬(wàn)元（￥200000元）的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司“8?18”中毒窒息事故教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，特提出以下防范和整改措施：

（一）曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司應(yīng)立即對(duì)已簽約的工程項(xiàng)目進(jìn)行梳理，嚴(yán)格承包商資質(zhì)審查，對(duì)于相關(guān)資質(zhì)條件、安全管理達(dá)不到法律、法規(guī)要求的項(xiàng)目承包方，應(yīng)責(zé)令其改正，改正后仍達(dá)不到要求的建議解除合約。

（二）曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)、安全管理規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，要強(qiáng)化對(duì)承包商的安全管理，尤其要加強(qiáng)對(duì)有限空間作業(yè)的安全管理。

（三）曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司在今后的工程建設(shè)、商業(yè)運(yùn)營(yíng)等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，應(yīng)加強(qiáng)承包商管理，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)格審核承包方相關(guān)資質(zhì)和安全管理水平。強(qiáng)化過(guò)程管控，將承包方、工程承攬商納入承包商監(jiān)管職責(zé)。

（四）強(qiáng)化有限空間、高處作業(yè)等特殊危險(xiǎn)作業(yè)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控，防止出現(xiàn)管控盲點(diǎn)。

（五）曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)企業(yè)要吸取曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司“8·18”中毒窒息一般事故教訓(xùn)，認(rèn)真開(kāi)展一次有限空間安全隱患大排查，大整治，加強(qiáng)有限空間作業(yè)的管理，加大監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)格落實(shí)有限空間安全管理制度、有限空間作業(yè)規(guī)程、有限空間票證管理，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。

（六）曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的相關(guān)部門，應(yīng)牢固樹(shù)立“三管三必須”的法定要求，堅(jiān)持人民至上、生命至上，把保護(hù)人民生命安全擺在首位，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，堅(jiān)持安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針，從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，做好行業(yè)范圍的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。

曲靖?jìng)ス鈪R通文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司

“8·18”中毒窒息一般事故調(diào)查組

2022年11月25日